| 上海市青少年校外活动营地-东方绿舟 |
| 素 质 教 育 活 动 联 系 表 |
| 填表日期: 年 月 日 . |
| 学校名称(盖章) |
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学校分管领导姓名 |
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联系电话 |
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领队姓名 |
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联系电话 |
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| 手机号码 |
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手机号码 |
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| 学校地址 |
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邮政编码 |
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传真号码 |
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| 活动时间 |
年 月 日至 年 月 日(共 天) |
E-mail |
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| 上车地点 |
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发车时间 |
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| 参加活动总人数 |
总数 |
男 |
女 |
学生人数 |
总数 |
男生 |
女生 |
教师人数 |
总数 |
男教师 |
女教师 |
少数民族数 |
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外籍人数 |
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| 年级/班级 |
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| 性 别 |
男 |
女 |
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| 人 数 |
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| 性 别 |
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男 |
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计 |
男 |
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男 |
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| 人 数 |
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| 年级/班级 |
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| 性 别 |
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| 人 数 |
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| 学生自主管理组织干部名单 |
职 务 |
团 长 |
营 长 |
宣 传 |
内务管理 |
安 全 |
文 艺 |
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| 姓 名 |
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| 班 级 |
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| 学校对素质教育活动和 |
营地保障管理工作要求 |
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| 备 注 |
此表内容重要,请务必填写齐全,于 月 日前将此表传真至上海市青少年校外活动-东方绿舟 |
| 营地对外联络部 罗峰老师收。营地电话:59233000(总机) 传真:59233058 |
| 营地网址:WWW.orientalland.com.cn |
| 根据公安部门的要求,来营地的外籍教师和学生请填写《外籍人员登记表》并附《护照》复印件。 |
| 学校确认人: (签名) |
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